临人社办发〔2014〕100号
各县区人力资源和社会保障局、市属定点医疗机构：
为合理利用医疗资源，引导参保居民首选基层就医，加快推动形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的有序就医新格局，减轻参保人员就医费用负担，缓解群众“看病难、看病贵”问题。根据医改关于“县域内就诊率达到90%左右”和建立分级诊疗制度的要求，以及《临沂市居民基本医疗保险暂行办法》有关规定，结合我市实际，现对参保居民到县外住院治疗实行登记备案作如下规定：
一、参保居民在县内就诊住院的基本要求
参保居民在本县区内定点医疗机构住院，目前暂不实行转诊备案有关规定。引导参保居民患一般病、常见病时首先选择在本县区一级及村级定点医疗机构就诊。如因病情需要或诊治条件不具备、经首诊医生确认需转往上级定点医院住院的，应首先选择转往县内二级定点医院，再逐级转诊到县外二级或三级定点医疗机构。
二、转往市内县外定点医疗机构住院登记备案规定
参保居民到市内县外定点医疗机构住院的，一般应先在本县二级定点医院住院治疗。鉴于上级尚未出台分级诊疗办法，考虑制度过渡期的实际情况和群众就近就医的习惯，本着以人为本、服务群众的原则，现阶段允许各县区参保患者直接选择到市内县外定点医院住院治疗，但必须由接收治疗的定点医院主动履行告知义务，参保患者或亲属向收治定点医院提出书面申请(附件1)，在“本人自己要求直接到市内县外定点医院住院治疗”内容上签字，由收治定点医院在入院3个工作日内审核参保身份后，分县区统计汇总参保信息，填写《参保患者县外住院登记备案情况汇总表》（附件2），通过电子邮件上报患者所在县区经办机构进行登记备案和网上确认，患者出院结算时自动按照程序规定的支付比例给予报销。
三、转往市外定点医疗机构住院登记备案规定
参保居民转诊到市外定点医疗机构住院的，一般应先在市内二级或三级定点医院住院治疗后，再根据病情需要转往市外三级定点医院。实行出具县外住院转诊证明的办法，参保居民办理转诊手续时，须经参保地二级及以上综合或专科定点医疗机构（原则上为县人民医院、县中医医院、县妇幼保健院、县精神病医院）出具《临沂市居民医保县外住院转诊证明》（附件3），填写《参保患者县外住院登记备案情况汇总表》，并上报本县区医保经办机构，由县级经办机构进行确认登记备案。
参保居民因急、危病症或异地务工等原因需在市外定点医院住院治疗的，应当自住院之日起5 个工作日内凭急诊门诊病历、务工证明等，按上述规定到参保地医保经办机构补办转诊备案手续。
参保居民转往市外全省联网结算医院住院治疗的，按上述规定办理转诊备案手续，住院医疗费用的结算，按省联网结算平台的统一规定执行。参保居民转往市外非联网定点医院住院治疗的，执行市内三级定点医院住院起付标准，按规定办理转诊备案手续的住院支付比例为45%，未按规定办理转诊备案手续的住院支付比例为35%。
四、其他有关要求
（一）实行网上转诊登记备案制度。加快推进医疗机构信息网络和各级医保经办机构信息网络互连互通，实行网上即时办理转诊备案手续，由县级定点医院进行网上转诊、县级经办机构即时网上确认备案。
（二）实行医保资金结算联审制度。各级定点医院应认真核对住院患者身份证和社保卡，确认参保患者本人住院治疗。各级定点医院和经办机构在定期审核结算医保基金时，要同时将转诊患者的《住院患者参保身份审核确认单》（附件4）一并审查。对无身份审核确认单的医疗费用，县级经办机构不予承认，不拨付医保资金。
（三）实行违规处罚制度。定点医疗机构未履行住院转诊告知义务、未按规定程序办理转诊相关手续，致使参保患者因此而未能享受到相应医保待遇的，由定点医疗机构承担相关医疗费用，人社部门视情节给予通报批评、暂停医保结算业务或取消其医保定点资格。
（四）健全转诊信息报送制度。各级定点医疗机构和医保经办机构要及时汇总转诊患者情况，及时沟通信息，每月对转诊患者病情、流向、转诊原因等进行统计分析，并形成书面分析报告。人社部门将定期公布各定点医疗机构转诊患者流向，定期对各定点医疗机构转诊登记汇总情况进行督导检查。
（五）加强政策宣传引导。各级经办机构与各级定点医疗机构之间要加强沟通联系，及时研究解决转诊工作中出现的问题，进一步完善转诊流程，简化程序，实现合理就医、有序分流。各级定点医疗机构要加强医务人员培训工作，全面掌握医保政策和转诊流程，多做政策宣传和解释，进一步提高群众知晓率，引导患者逐步形成合理有序就医的新模式。
本规定适用于2015年1月1日以后住院，且已参加居民医保的患者。待上级出台新的分级诊疗制度后，再对本规定做相应调整。
附件1：参保患者到市级定点医院住院登记备案申请
附件2：参保患者县外住院登记备案情况汇总表
附件3：临沂市居民医保县外住院转诊证明
附件4：住院患者参保身份审核确认单
临沂市人力资源和社会保障局
2014年12月30日
（此件主动公开）
临沂市人力资源和社会保障局办公室 2014年12月30日印发
