临沂市城镇居民基本医疗保险政策指南
一、参保范围
1、各类全日制普通高校、中小学、中等职业学校、特殊教育学校的在校学生及托幼机构的在册儿童（简称“学生”）。
2、未满18周岁的未入园、入学的少年儿童（简称“少年儿童”）；
3、本市城镇居民中男年满60周岁、女年满55周岁，且户籍在本市的人员（简称“老年城镇居民”）。
4、其他不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民（简称“一般城镇居民”）。
二、个人缴费标准
1、学生和少年儿童按照每人每年20元的标准缴纳医疗保险费，低保对象和重度残疾人享受全额或部分数额的医疗保险费个人缴费补助。学生由所在学校统一办理参保缴费手续。
2、一般城镇居民、老年城镇居民按照每人每年130元的标准缴纳医疗保险费。一般城镇居民、老年城镇居民中的低保对象和重度残疾人享受部分数额的医疗保险费个人缴费补助。
三、住院医疗待遇
城镇居民基本医疗保险主要保障住院医疗和门诊大病医疗（含急诊医疗），适当兼顾普通门诊医疗。在一个年度内，城镇居民基本医疗保险统筹基金最高报销限额为：老年城镇居民、一般城镇居民5万元，学生和少年儿童6万元。大额医疗救助为12万元。
住院医疗费报销，设置起付标准，一、二、三级医院的起付标准分别为200元、300元、600元。起付标准以上部分，报销比例分别为85％、70％、55％。统筹基金最高报销限额至大额医疗救助额部分的报销比例均为40%。
四、无责任人意外伤害医疗待遇
学生和少年儿童发生无责任人的意外人身伤害事故，门、急诊医疗费用超过100元的部分，按60%报销，同一年度内最高报销限额为1000元。
五、住院审批手续
参保人可在市内定点医院自主选择医院就医，跨县区就医的须报参保地医疗保险经办机构登记备案。住院时，凭本人城镇居民基本医疗保险证，到定点医院办理住院审批手续。危重病人可先在定点医院住院，在3个工作日内办理住院审批手续。
六、转诊手续的办理及待遇支付标准
需转诊到本市以外住院治疗的参保居民，必须由定点医疗机构提出转诊意见，报医疗保险经办机构批准后方可转诊。未按规定办理转诊手续的，城镇居民基本医疗保险基金不予支付。转诊按照先省内后省外的原则。转诊去市外医院且符合城镇居民基本医疗保险报销范围的住院医疗费，按在本市三级医院就医的待遇标准报销。
七、门诊大病病种及报销规定
城镇居民规定门诊大病病种：1、恶性肿瘤 2、肺源性心脏病 3、尿毒症 4、消化性溃疡（胃、十二指肠溃疡） 5、慢性支气管炎 6、银屑病 7、溃疡性结肠炎 8、肺结核 9、脑出血脑梗塞 10、系统性红斑狼疮 11、精神病 12、前列腺增生 13、糖尿病 14、器官移植 15、颈腰椎病（椎间盘突出） 16、冠心病 17、高血压（Ⅱ期） 18、类风湿病 19、甲亢、甲低 20、慢性肝炎（乙肝） 21、慢性肾炎 、肾病综合征 22、股骨头坏死 23、再生障碍性贫血、白血病 24、垂体瘤（催乳素瘤） 25、帕金森氏病 26、癫痫 27、特发性疾病（多发性肌炎、神经性皮炎、皮肌炎、硬化病、重症肌无力） 。
参加基本医疗保险的城镇居民在患有上述疾病的情况下，可随时到参保登记单位报名，参加由市社会保险经办机构组织的定期鉴定。在规定的定点医疗机构所发生的符合规定的门诊大病医疗费用，超过600元以上的部分按50%报销。同一年度内发生的门诊大病医疗支付与住院医疗报销费用合并计算，不超过最高支付限额。
八、城镇居民医疗保险药品目录、诊疗目录、服务设施目录规定
城镇居民基本医疗保险参照城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗目录和医疗服务设施范围及报销标准，超目录范围、标准的不予报销。
