医疗保险（住院报销）工作流程解读
一、市内住院费用报销
参保人员因病需住院的，持医疗保险证，由定点医院门诊主治大夫开具“参保人员住院申请单”，到医院医疗保险办公室办理审批。持住院审批单和本人社会保障卡到医院住院处办理刷卡登记手续，出院时在医院住院处办理刷卡结算，参保人员只需缴纳个人应支付的费用，即时报销。
参保人员在住院期间需要进行或使用个人先负担20%的检查、化验、治疗、高值医用材料等项目的，应提前办理审批手续。持主治大夫开具的《参保人员特检、特治申请单》和处方到所在医院医疗保险办公室办理审批。
二、转外住院费用报销
参保人员因病情须转往上级医院诊治的，须有定点医院两名相关专业的副主任医师以上的医生开具的会诊证明及有关病历，并填写《临沂市基本医疗保险转外住院审批表》，报医院医疗保险办公室盖章、所在单位盖章后报社会保险经办机构办理转诊审批手续。未经社会保险经办机构批准到外地住院治疗的医疗费用，医疗保险基金不支付。转外住院费用，个人先负担5%，再按规定比例报销。报销时需提供以下资料：转院审批表、住院发票、住院费用明细清单、全部住院病历复印件。
三、异地安置人员住院费用报销
参保人员居住外地一年以上的，由参保单位医疗保险经办人员持参保人员医疗保险证，到社会保险经办机构领取《临沂市城镇基本医疗保险异地安置人员备案表》，由参保人员本人选择居住地一至两家医疗保险定点医疗机构，经居住地医疗保险经办机构盖章确认后，由参保单位盖章报本市社会保险经办机构备案。异地安置人员在异地因病需住院的，在住院后三日内通知所在单位，由单位填写《临沂市基本医疗保险异地住院备案表》，经单位盖章后报社会经办机构备案。报销时需提供以下资料：异地住院备案表、住院发票、住院费用明细清单、全部住院病历复印件。
四、出差、探亲期间急诊住院费用报销
参保人员出差、探亲发生急诊住院后，应在三日内通知所在单位，由单位填写《临沂市城镇基本医疗保险异地安置人员备案表》，经所在单位盖章后报社会保险经办机构备案。出差、探亲期间住院费用，个人先负担5%，再按规定比例报销。报销时需提供以下资料：异地住院备案表、住院发票、住院费用明细清单、全部住院病历复印件。
五、住院费用起付标准及报销比例
参保职工住院费用报销设有起付标准，一、二、三级医院的起付标准分别为300元、400元、600元，住院医疗费用在起付标准以上，按分段累进制报销。在职职工符合支付范围的医疗费用3万元以内（含3万元）报销比例在一、二、三级医疗机构分别为90%、85%、80%；3万元以上至8万元（含8万元）的报销比例为85%；8万元以上至12万元（含12万元）的报销比例为90%；12万元以上至32万元（含32万元）的报销比例为90%。退休人员超过起付标准以上部分的个人负担比例为在职职工的一半，起付标准和最高支付限额与在职职工相同。
六、普通门诊费用刷卡报销
普通门诊使用个人账户金进行刷卡结算，个人账户金支付完后不再报销。在市直所有医疗保险定点医疗机构、定点零售药店都可进行个人帐户刷卡结算。
